Aanmeldingsformulier actietarief vertegenwoordiger

Aanmeldformulier actietarief vertegenwoordiger

* is een verplicht veld.

Persoonsgegevens
Aanhef:
- de heer
- mevrouw
Naam:*
Voornaam Achternaam
Adres:*
Straat + huisnummer Postcode Woonplaats
Geboortedatum:*
Telefoonnummer:*
Extra telefoonnummer:
E-mailadres:*
Promotiecode:*
Betaalgegevens
Rekeningnummer / IBAN:*
Naam rekeninghouder:*
Servicecontract Direct PC*
- van €199,- voor €99,- per jaar | automatische incasso
- van €50,- voor €35,- per kwartaal | automatische incasso
- van €199,- voor €119,- per jaar | op factuur
Akkoordverklaring:*
- Ja, ik ga akkoord met betaling via automatische incasso.
- Ja, ik ga akkoord met het vastleggen van mijn gegevens.
- Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en heb deze gelezen.
- Ja, ik ga akkoord dat Direct PC mij op de hoogte houdt over de producten en diensten van Direct PC en zuster-ondernemingen.
Extra informatie: